MAGISTRÁT MĚSTA OPAVY
ODBOR DOPRAVY

OZNAČENÍ VOZIDLA Č. O 5 – Žádost o vydání označení vozidla lékaře konajícího návštěvní službu

Žadatel
Fyzická osoba – jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu, tel. číslo, e-mail
Fyzická osoba podnikající – jméno, příjmení, datum narození, IČ, adresa sídla, tel. číslo, e-mail
Právnická osoba – název, IČ, adresa sídla, tel. číslo, e-mail

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

PŘÍLOHY:

1.	Žadatel, který je praktickým lékařem provozujícím nestátní zdravotnické zařízení musí k žádosti o vydání označení vozidla praktického lékaře ve službě přiložit
-	průkaz totožnosti 
-	rozhodnutí o registraci vydané krajským úřadem
-	doklad o tom, že
a)	registruje pojištěnce – potvrzení zdravotní pojišťovny (příp. zdravotních pojišťoven) nebo
b)	zajišťuje lékařskou službu první pomoci či se na jejím zajištění podílí – potvrzení krajského úřadu nebo
c)	vykonává zálohu zdravotnické záchranné služby – potvrzení místně příslušné zdravotnické záchranné služby

2.	Žadatel, který vykonává činnost praktického lékaře jako zaměstnanec státního zdravotnického zařízení (SZZ), musí k žádosti o vydání označení vozidla praktického lékaře ve službě přiložit
-	průkaz totožnosti
-	potvrzení, že je zaměstnancem SZZ, vykonávajícím činnost praktického lékaře
-	potvrzení, že je odborně způsobilý k výkonu činnosti praktického lékaře – doklad o atestaci

3.	Žadatel, který vykonává činnost praktického lékaře jako zaměstnanec nestátního zdravotnického zařízení (NSZZ), musí k žádosti o vydání označení vozidla praktického lékaře ve službě připojit
-	průkaz totožnosti
-	potvrzení, že je zaměstnancem NSZZ, vykonávajícím činnost praktického lékaře
-	potvrzení, že je odborně způsobilý k výkonu činnosti praktického lékaře – doklad o atestaci
-	ověřenou kopii rozhodnutí o registraci NSZZ, jehož je zaměstnancem
-	doklad (popř. ověřenou kopii) o tom, že NSZZ, jehož je žadatel zaměstnancem
a)	registruje pojištěnce – potvrzení zdravotní pojišťovny (popř. zdravotních pojišťoven) nebo
b)	zajišťuje lékařskou službu první pomoci či se na jejím zajištění podílí – potvrzení krajského úřadu nebo
c)	vykonává zálohu zdravotnické záchranné služby – potvrzení místně příslušné zdravotnické záchranné služby

........................................................			.........................................................................
Datum							Jméno, příjmení a podpis žadatele, razítko