MAGISTRÁT MĚSTA OPAVY
ODBOR DOPRAVY

STANOVENÍ DZ – Žádost o stanovení místní / přechodné úpravy provozu na pozemních komunikacích 
(zákon č. 361/2000 Sb., o provozu na pozemních komunikacích)

Žadatel
Fyzická osoba – jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu, tel. číslo, e-mail
Fyzická osoba podnikající – jméno, příjmení, datum narození, IČ, adresa sídla, tel. číslo, e-mail
Právnická osoba – název, IČ, adresa sídla, tel. číslo, e-mail

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

Dopravní značení	.............................................................................................................................

Název ulice, obec	.............................................................................................................................

V místě (v úseku)	............................................................................................................................

V termínu (datum)	od..........................................do...................................................., popř. trvale

Z důvodu		.............................................................................................................................

			.............................................................................................................................

Odpovědná osoba za řádný průběh zvláštního užívání

Jméno a příjmení a datum narození..........................................................................................................

Telefonní kontakt ......................................................................................................................................

Jako přílohu této žádosti přikládám:
•	Projekt se zakreslením návrhu dopravního značení zpracovaný odbornou firmou

........................................................			.........................................................................
Datum							Jméno, příjmení a podpis žadatele, razítko