MAGISTRÁT MĚSTA OPAVY
ODBOR DOPRAVY

ULOŽENÍ IS – Žádost o povolení zvláštního užívání pozemní komunikace pro uložení inženýrských sítí 
(§ 25 zákona č. 13/1997 Sb., o pozemních komunikacích)

Žadatel
Fyzická osoba – jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu, tel. číslo, e-mail
Fyzická osoba podnikající – jméno, příjmení, datum narození, IČ, adresa sídla, tel. číslo, e-mail
Právnická osoba – název, IČ, adresa sídla, tel. číslo, e-mail

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

Název ulice, obec ........................................................................................................................................................

Pozemek komunikace (parc. číslo, katastr. území) ........................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

		Podzemní vedení:	Délka (m)	Poznámka :   	
					
		vodovod			
		plynovod			
		kanalizace			
		elektro			
		telekomunikace			
					
		Nadzemní vedení:	Délka (m)	Poznámka :	
					
		elektro			
		telekomunikace			

Odpovědná osoba za řádný průběh zvláštního užívání

Jméno a příjmení a datum narození..........................................................................................................

Telefonní kontakt ......................................................................................................................................

Jako přílohu této žádosti přikládám :
•	souhlas vlastníka dotčené komunikace
(Odbor majetku města MMO, popř. Správa silnic MSK, středisko Opava)
•	situaci se zakreslením trasy ukládaných sítí.
•	plnou moc k zastupování žadatele.

Pozn.: správní poplatek za vydání rozhodnutí je stanoven ve výši 1000,- Kč (splatný při převzetí povolení)

........................................................				.........................................................................
Datum								Jméno, příjmení a podpis žadatele, razítko