MAGISTRÁT MĚSTA OPAVY
ODBOR DOPRAVY

VÝJIMKA z DZ – Žádost o povolení výjimky z dopravního značení 
(§ 77  zákona č. 361/2000 Sb., o provozu na pozemních komunikacích)

Žadatel
Fyzická osoba – jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu, tel. číslo, e-mail
Fyzická osoba podnikající – jméno, příjmení, datum narození, IČ, adresa sídla, tel. číslo, e-mail
Právnická osoba – název, IČ, adresa sídla, tel. číslo, e-mail

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

Z jakého DOPRAVNÍHO ZNAČENÍ je výjimka požadována

...................................................................................................................................................................

Ulice .........................................................................................................................................................

SPZ vozidla ..............................................................................................................................................

Tovární značka a typ vozidla .................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

Vlastník vozidla .......................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

Doba, na kterou je výjimka požadována (datum a časový rozsah)

...................................................................................................................................................................

Odůvodnění žádosti ...............................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

Způsob doručení - v rámci operativního doručení bude výjimka převzata:
(zatrhněte vhodnou variantu)
- osobní převzetí (uveďte tel. kontakt pro vyrozumění) .………………………....................………………
- doručení do datové schránky (uveďte ID datové schránky) ………………………….................……...
- doručení el. poštou (uveďte email. adresu) ………………………………………………..................…..
- doručení poštou (uveďte přesnou doručovací adresu)………………………………................………..
…………………………………………………………………………………………..........................………...

........................................................			.........................................................................
Datum							Jméno, příjmení a podpis žadatele, razítko