ODBOR ŽIVOTNÍHO PROSTŘEDÍ MAGISTRÁTU MĚSTA OPAVY
pracoviště: Krnovská 71C, 746 01 Opava

Tel.:       	553 756 880, 553 756 897, 553 756 891                       			
E-mail:	jindrich.hrbac@opava-city.cz, zuzana.dockalova@opava-city.cz, jana.bila@opava-city.cz    

Žádost o SOUHLAS ORGÁNU OCHRANY PŘÍRODY se zásahem do Krajinného rázu 
[§ 12 odst. 2 zákona č. 114/1992 Sb., o ochraně přírody a krajiny]

1.	Žadatel1)
Obchodní firma nebo název / Jméno, popřípadě jména, příjmení  ……...................
………………………………………………………………………………..
Sídlo / Místo podnikání / Adresa místa trvalého (přechodného) pobytu ..................
………………………………………………………………………………..
IČ2) / Datum narození	..........................
Telefon	..........................
Adresa pro doručení                      ..........................

2.	Název plánovaného záměru, stavby, zařízení nebo jiné činnosti 
	……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3.	Údaje o místu zamýšleného záměru, stavby, zařízení nebo jiné činnosti
	Název katastrálního území   ................................………………………..
Parcelní čísla dotčených pozemků podle katastru nemovitostí	……………….………                       
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(V případě většího počtu pozemků se jejich seznam uvede v příloze žádosti.)

4.	Popis záměru s uvedením údajů potřebných pro posouzení souladu záměru se zájmy chráněnými zákonem o ochraně přírody a krajiny (např. termín provádění prací, způsob provádění prací, navrhovaná výsadba dřevin, informace o tom, zda dojde ke kácení dřevin                                                                                                            
	rostoucích mimo les a v jakém rozsahu, atp.) ……………………………………………..
       …………..........................................................................…
    ......................................................................................
	………………………………………………………………………………..

5.	Účel záměru, stavby, zařízení nebo jiné činnosti
	………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………….

V ...................... dne ...............     ..................................
	podpis(y) žadatele(ů)

Přílohy k žádosti

1.	Mapový podklad v měřítku 1:50 000 (popřípadě 1:25 000, 1:10 000) se schématickým zákresem místa zamýšleného záměru, stavby, zařízení nebo činnosti.
2.	Situační výkres záměru v kopii katastrální mapy. 
3.	Doklad o právní subjektivitě žadatele (pokud je žadatelem právnická osoba).
4.	Dosud vydaná povolení, souhlasy, stanoviska a vyjádření orgánů ochrany přírody k předmětnému záměru.
5.	Doklad o vlastnictví pozemků.
6.	Projektová dokumentace ke stavbě, záměru, zařízení nebo jiné činnosti.

Vysvětlivky

1)	Žadatel je právnická nebo fyzická osoba, v jejíž prospěch má být vyjádření vydáno. V případě
•	právnické osoby se uvede název nebo obchodní firma, sídlo právnické osoby nebo organizační složky právnické osoby, která má sídlo na území jiného členského státu EU, a IČ2) zapsané v obchodním rejstříku včetně dodatku označujícího její právní formu a OKEČ3), popřípadě telefonické spojení. U právnických osob, které se nezapisují do obchodního rejstříku se uvede název, sídlo právnické osoby nebo organizační složky právnické osoby, která má sídlo na území jiného členského státu EU, a IČ2), pod kterým byly zřízeny a OKEČ3), popřípadě telefonické spojení;
•	fyzické osoby podnikající se uvede jméno, popřípadě jména a příjmení, adresa místa trvalého pobytu (popřípadě přechodného pobytu v případě občanů jiných členských států EU), adresa místa podnikání a IČ2) tak, jak byla zapsána do zákonem stanoveného rejstříku, a OKEČ3), popřípadě telefonické spojení;
•	fyzické osoby nepodnikající se uvede - jméno, popřípadě jména a příjmení, adresa místa trvalého pobytu (popřípadě přechodného pobytu v případě občanů jiných členských států EU), datum narození, popřípadě telefonické spojení.
2)	IČ - identifikační číslo ekonomického subjektu - přidělené právnické osobě či fyzické osobě podnikající (§ 21 a 22 zákona č. 89/1995 Sb., o státní statistické službě, ve znění pozdějších předpisů). V případě fyzické osoby nepodnikající se místo IČ uvede datum narození.